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Discapacidad ERISA

ERISA es un acrónimo de la Ley de Jubilación de Empleados de Seguridad de Ingresos de 1974. La ley ERISA incluye la ley federal 29 U.S.C. 1001 et seq., las regulaciones federales y la “common law” (ley de decisiones de los tribunales federales). ERISA fue creada originalmente para tratar asuntos relacionados con la administración de fondos de pensiones; sin embargo, hoy en día – principalmente como resultado de las decisiones judiciales federales en las últimas dos décadas – ERISA controla o impacta prácticamente todos los beneficios de los empleados en el sector privado, incluyendo los planes de seguro de salud y la discapacidad patrocinados por el empleador.

¿Cómo me afecta ERISA?

Si usted es un “participante del plan”, o un dependiente, inscrito en un “plan de beneficios de bienestar de los empleados” gobernado por ERISA, ERISA tiene un efecto muy directo y profundo sobre sus derechos para recibir los beneficios del plan.

“¿Qué es unplan de beneficios de bienestar de los empleados’?” 

En términos prácticos, un “plan de beneficios de bienestar de los empleados” es cualquier plan de beneficios proporcionado por un empleador a un empleado, incluyendo la cobertura médica y seguro de incapacidad patrocinado por el empleador.

No proteje ERISA mi derecho a recibir los beneficios de mi plan médico o discapacidad?

Sí, hasta cierto punto, pero las protecciones de ERISA son bastante oscuras y mínima. Aunque ERISA pretende dar a los empleados más derechos y protecciones, ERISA en realidad ha despojado a los empleados de muchos de sus derechos, en particular contra las compañías de seguros que suscriben y/o administran planes médicos o de discapacidad. El mayor problema es que la ley federal ERISA reemplaza importantes leyes estatales de seguro al consumidor relacionadas al seguro médico o a la discapacidad del grupo, mientras que al mismo tiempo no hay leyes federales de seguros de los consumidores. De este modo, mediante la estructuración de prácticamente todos los planes de seguro patrocinados por el empleador como “planes de beneficios de bienestar de los empleados” bajo ERISA, la industria de seguros ha, de una manera muy ingeniosa, incluído la mayor inmunidad de responsabilidad civil jamás concebida.

Si mi compañía de seguros niega injustamente mis beneficios, no puedo demandar por “mala fé” y obtener daños punitivos?

No, no si su plan se rige por la ley ERISA. La ley federal ERISA toma preferencia en la mayoría de demandas estatales por “mala fé” (y los daños punitivos) y no hay daños ejemplares disponibles bajo ERISA, no importa cuán opresivas las tácticas de una compañía de seguros y no importa cuán frívola sea una compañía de seguros en la denegación de una reclamación.

Si mi compañía de seguros niega injustamente mi reclamación, ¿por qué puedo demandar?

Lo más que un reclamante perjudicado por lo general puede recuperar en una demanda ERISA es la cantidad de las prestaciones debidas, intereses, gastos, y una cantidad discrecional de los honorarios del abogado. Por lo tanto, incluso si el caso del reclamante procede todo el camino hasta el juicio, lo máximo que la compañía de seguros puede perder es la cantidad que habría pagado si hubiese manejado el reclamo correctamente, en primer lugar, además de quizás algunos honorarios del abogado. Dado que pocos demandantes están dispuestos o son capaces de “llegar hasta el final” en la lucha contra sus planes de seguro, algunas compañías de seguros sin escrúpulos están seguros de ganar la guerra bajo ERISA, incluso si pierden una batalla aquí y allá. No importa qué tan atroz sea la conducta de una compañía de seguros, ERISA proporciona una licencia virtual para robar. Esto elimina absolutamente cualquier incentivo para que una compañía de seguros trate al demandante de manera justa.

¿Qué significa el término obligación fiduciaria”?

“Deber fiduciario” es la más alta responsabilidad impuesta por nuestra legislación civil. Es un concepto de derecho de confianza, lo que requiere que el fiduciario ponga los intereses de los “beneficiarios” por encima de los suyos. Bajo este concepto jurídico fundamental, no hay absolutamente ningún espacio para cualquier tipo de auto-interés del fiduciario que esté en conflicto con los intereses del beneficiario.  Los intereses del beneficiario se dice que son de suma importancia.

No impone ERISA deberes fiduciarios en el administrador del plan (o asegurador) en el procesamiento de los reclamos de mis beneficios?

ERISA impone responsabilidades “fiduciarias” en cualquier persona que ejerce la autoridad final para tomar decisiones sobre los beneficios del plan. Desafortunadamente, sin embargo, en el campo de la ley ERISA, “deber fiduciario” significa poco. El problema principal es que en la manera en que los tribunales han interpretado la ley ERISA, nada prohíbe a los fiduciarios ERISA de operar bajo “conflicto de intereses”. Como se indicó anteriormente, bajo los conceptos más básicos del derecho de confianza, el interés de un fiduciario no debería entrar en conflicto con intereses del “beneficiario”. Sin embargo, bajo la ley ERISA, se espera que sucedan tales conflictos de intereses y, en cierta medida, son incluso tolerados. Esta es la última paradoja de ERISA.

No require ERISA que mi plan de beneficios lleve a cabo una revisión “completa y justa” de mi reclamo?

Sí. ERISA requiere que si un reclamo es negado inicialmente debe haber “una revisión completa y justa por el fiduciario nombrado apropiado, de la decisión de denegar la reclamación.” 29 U.S.C. 1133 (2). Por lo tanto, prácticamente todos los planes de ERISA tendrán algún tipo de proceso de apelación interna por el cual negaciones de reclamos son revisados administrativamente. Como regla general, el reclamante debe agotar ese proceso de revisión interna, antes de que pueda presentar una demanda. Esto puede parecer una buena cosa en la superficie, pero no lo es. Tales procesos son rara vez “completos” o “justos”. Más importante aún, el proceso de revisión administrativa interna no es más que una trampa para los incautos, ya que es durante este proceso que el “expediente administrativo” se forma.

¿Cuál es el Expediente Administrativo”?

El “Expediente Administrativo” es básicamente cualquier material que el administrador del plan (o asegurador) mira al llegar a su decisión final sobre si una reclamación se pagará o no. Por lo general, incluye los registros médicos, informes médicos, informes de formación profesional, reclamos presentados por el reclamante; y cualquier correspondencia relacionada con los reclamos. Pero también puede incluir los informes internos de los propios médicos de revisión del plan o “expertos” profesionales. Sorprendentemente, la existencia y el contenido de dichos informes internos pueden incluso no ser revelados al reclamante. Con frecuencia, los administradores del plan (y aseguradoras) construirán su propio “expediente administrativo” privado acerca del que el reclamante no sabe nada hasta después que un abogado es contratado y el litigio ha comenzado. Pero en ese momento, el expediente administrativo puede estar categorizado como “terminado”, es decir, puede ser demasiado tarde para modificar ese registro. Si eso sucede, el reclamante se le priva de la oportunidad de examinar, comentar o refutar las pruebas importantes en el “Expediente Administrativo”.

¿Por qué es importante el Expediente Administrativo”?

El contenido del “Expediente Administrativo” es de vital importancia para la reclamación, porque si una demanda se presenta en última instancia, la revisión de la corte generalmente se limita al “Expediente Administrativo”. Si el demandante espera tener alguna posibilidad de ganar en los tribunales, es crucial crear un registro durante la etapa de revisión administrativa (incluso antes de la presentación de una demanda) que sea altamente favorable a la reclamación. Esto significa no sólo la presentación de toda la información pertinente en posesión del reclamante, sino descubrir y responder a cualquier prueba de que dispone el administrador del plan (o del asegurador). Es durante esta fase de revisión administrativa, donde muchas reclamaciones ERISA se ganan o pierden. Son muy pocos los reclamantes, sin embargo, que tienen alguna idea de cómo construir un “Expediente Administrativo” y están completamente en desventaja con las compañías de seguros con más conocimientos o los administradores del plan. Por lo tanto, al igual que muchos otros aspectos de la ley ERISA, el llamado requisito de “completa y justa” revisión, discutido anteriormente, en realidad puede ir en detrimento, en lugar de en beneficio, del reclamante.

Si tengo una buena evidencia médica en el Expediente Administrativo” para apoyar mi reclamación, no son las probabilidades a mi favor para ganar una demanda?

No, porque en litigios ERISA el reclamante enfrenta un sistema en su contra. Por lo general, la corte aplicará una “norma deferente de revisión.” Esto significa que la decisión final “fiduciaria” se mantendrá, a menos que la corte considere que es “arbitraria y caprichosa.” Mientras exista “evidencia sustancial” en el “Expediente Administrativo” para apoyar la decisión final, ésta puede ser acogida por la corte, incluso si ésta es técnicamente incorrecta. “Evidencia sustancial” es un término nebuloso por decir lo menos. Por ejemplo, se ha definido como “más que un scintilla pero menos de una preponderancia”. Básicamente, “evidencia sustancial” puede ser aquello que el juez cree acerca de cualquier caso dado. Esto da claramente al administrador o al asegurador de plan una tremenda ventaja sobre el demandante en cualquier disputa sobre beneficios.

Si presento una demanda para recuperar mis beneficios bajo ERISA, ¿tengo derecho a un juicio con jurado?

No. Como regla general, no existe el derecho a un juicio con jurado en una disputa por beneficios bajo ERISA. Por lo general, estos casos se deciden en la corte federal del distrito por un juez que revisa la decisión final del administrador del plan negando una reclamación.

Si la negación de mi reclamo es revertida, ¿tengo derecho a recuperar mis honorarios del abogado?

No. La única manera de recuperar los honorarios del abogado bajo ERISA es ganar primero el caso en la corte y luego aplicar a la corte para una concesión discrecional de los honorarios – pero incluso entonces, el demandante sólo puede recuperar los honorarios de abogado acumulados durante el litigio. A pesar de que generalmente se require que un demandante agote todos los recursos administrativos internos antes de que pueda presentar una demanda, honorarios de abogados acumulados por el demandante por los servicios legales prestados durante el proceso de revisión administrativa no son recuperables, incluso si el demandante gana el pleito. Y ésto es verdad no importa qué tan frívola o ilícita haya sido la denegación de la reclamación en primer lugar. De este modo, la ley ERISA impone a un reclamante inocente no sólo establecer que la denegación de la reclamación fue ilícita, sino también la carga de pagar una parte sustancial de los costos legales para hacerlo. Este es uno de los aspectos más fundamentalmente injustos de ERISA. Como mínimo, el Congreso debería modificar la ley ERISA para permitir una aplicación a la corte para obtener los honorarios de abogados acumulados por el demandante que prevalence en su caso, incluyendo los honorarios acumulados durante el proceso de revisión administrativa.

¿Cómo son los honorarios del abogado generalmente pagados en un caso ERISA?

Dado que pocos solicitantes pueden pagar los honorarios por hora de un abogado, la mayoría de los casos ERISA se manejan en base a honorarios de contingencia. Este costo suele reducirse o eliminarse si la corte accede a una concesión de honorarios. Sin embargo, muchos reclamos negados bajo ERISA se revierten en la fase de revisión administrativa, especialmente cuando el reclamante está representado por un abogado. Como se discutió anteriormente, en los casos de ERISA se permite adjudicación de los honorarios del abogado a los demandantes que consiguen con éxito revertir una negación de reclamo en la etapa de revisión administrativa. Por lo tanto, cualquier honorario de contingencia debe venir directamente de los beneficios recuperados. Aunque el demandante, sin duda, va mejor con un abogado que sin él, la triste realidad es que el demandante obtiene el extremo corto de la vara de cualquier manera.

¿Hay alguna esperanza para mí si tengo una reclamación válida bajo ERISA?

Por supuesto que existe. Aunque mis observaciones sobre el tema son decididamente negativas, ERISA no es la panacea que muchos aseguradores descuidados o sin escrúpulos o administradores del plan piensan que es; ni da una carta blanca a las compañías de seguros o al administrador para hacer lo que quieran con respecto a una reclamación particular. Todavía hay reglas que se deben seguir y muy a menudo los administradores del plan ERISA (así como sus representantes de reclamos y compañías de cuidado controlado) o no saben las reglas o se olvidan de seguirlas. Como resultado, muchos de estos casos se puede ganar, y una persona cuya petición se ha denegado debe buscar consejo legal con experiencia inmediatamente. Debido a la naturaleza peculiar de litigio bajo ERISA, como se describe anteriormente, mientras más pronto hay un abogado en el proceso de revisión administrativa, tras la negación de reclamo inicial, mejor la oportunidad para obtener un resultado favorable.

Es relativamente fácil encontrar un abogado ERISA para manejar mi caso?

No.  Encontrar un abogado dispuesto a tomar un caso ERISA sobre una base de honorarios de contingencia puede ser una tarea muy difícil. La falta de disponibilidad de los daños punitivos significa que no hay una olla de oro al final del arco iris de ERISA para que un abogado recupere sus honorarios. En una típica disputa de reclamo bajo ERISA, la cantidad en controversia es relativamente baja en relación con la cantidad de tiempo requerida por un abogado para llevar el caso con eficacia. Por lo tanto, los honorarios del abogado son con frecuencia bastante bajos. Además, la cantidad de tiempo que debe dedicarse a lo que es un litigio intensivo de documentos, junto con las perspectivas de la demora en el pago, bajo pago o no pago, hacen este tipo de casos “indeseables” para la mayoría de los abogados. El resultado neto es que muchos demandantes en los casos de ERISA no pueden incluso encontrar un abogado y muchas reclamaciones legítimas nunca son resueltas, lo que resulta en otra ventaja para las industrias de seguros y para las compañías de cuidado controlado.

¿Cómo es ésto justo?

No lo es. Los médicos, los abogados, los jueces, los grupos de consumidores y los políticos han denunciado esta lamentable situación. Como he dicho anteriormente, ERISA fue promulgada por el Congreso para abordar las cuestiones relativas a la administración de fondos de pensiones, lo que había hecho bastante bien. Sin embargo, ERISA se desvió al entrar en las áreas de las reclamaciones de beneficios médicos y de discapacidad. El impacto que ha tenido en esas áreas ha sido devastador para los consumidores. Hay algunas propuestas legislativas pendientes en el Congreso que mejorar algunos de los aspectos más duros de ERISA, mientras que, básicamente, dejando intacta la ley. Pero, en la opinión de este escritor, la única manera de restaurar la justicia a este sistema es reducir drásticamente los derechos preferenciales de ERISA sobre las leyes estatales, y restablecer el derecho de los individuos de establecer demandas en cortes estatales por sus beneficios, por daños, por incumplimiento de contrato o por “mala fé”.  Sin embargo, debido a la fuerte posición de los cabilderos de seguros en Washington D.C., no espero que ésto suceda pronto.

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Para determinar si usted podría calificar para estos beneficios, damos la bienvenida a la oportunidad de discutir su caso con usted. Para concertar su consulta gratis, por favor llame a nuestra oficina en McKinney al  469-573-4558, o a nuestra oficina en Huntington al  304-209-4387. Es posible también  enviar un correo electrónico. Se habla español.
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